Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor Tandartsenpraktijk Unident in Leiden. Na uw inschrijving nemen wij snel telefonisch of per mail contact met u op om de afspraak in te plannen. Bent u student kijk dan onder het kopje Meer op onze website en vermeld : Student bij het Opmerkingen veld.

Bij deze afspraak staan een controle en kennismaking ingepland.  Wij gaan uw wensen wat betreft uw mond inventariseren en met u de mogelijkheden en bevindingen doorspreken. Het kan nodig zijn om röntgenfoto’s (indien er geen recente zijn) te maken om de gehele gebitssituatie in kaart te kunnen brengen.

Voorafgaand aan dit bezoek is het voor ons van belang de gegevens van de vorige tandarts te ontvangen zodat wij bijvoorbeeld niet opnieuw röntgenfoto’s hoeven te maken. Indien mogelijk willen wij u verzoeken deze gegevens op te vragen bij uw vorige tandarts en door te sturen per mail naar: info@unident.nl

Verder handig om te weten

  • 5 minuten voor uw afspraak kunt u zich melden aan de balie, dit zodat u rustig de tijd heeft de gezondheidsvragenlijst in vullen;
  • Heeft u van te voren specifieke vragen, voorkeuren of wensen, laat ons dit graag weten, dit kunt u invullen bij opmerkingen;
  • U moet een geldig legitimatiebewijs kunnen overhandigen;
  • Mocht u onverhoopt de afspraak niet na kunnen komen laat dit dan minimaal 24 uur van te voren aan ons weten.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord